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金乡县2009年新型农村合作医疗实施细则
发布日期:2011-5-20               

金合管委发〔20091

金乡县2009年新型农村合作医疗实施细则

(20094) 

   

根据卫生部、财政部、国家中医药管理局《关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》(卫农卫发[2007]253号)、山东省卫生厅《关于进一步完善新型农村合作医疗方案的实施意见》(鲁卫农卫发[2008] 8号)、济宁市卫生局、财政局《关于统一全市新型农村合作医疗报销补偿方案的通知》(济卫基妇发[2008]22号)和县政府办公室《关于进一步完善新型农村合作医疗工作方案的通知》(金办发[2009]11号)等有关文件精神,为规范管理,统一标准,确保我县新农合工作健康、安全、可持续发展,特制定本实施细则。

 

第一章  筹资标准

第一条  2009年度农民个人参合缴费每人20元(农村五保户、优抚定补对象、特困户个人缴费分别由县财政、民政、红十字会救助承担),政府补助每个参合农民80元,其中省(含中央)财政补助36/人、市财政补助24/人、县财政补助20/人,每人年筹资总额100元。

第二条  基金分配。实行住院统筹加门诊统筹。门诊统筹基金和其他基金占当年基金筹集总额的30%,住院统筹基金和当年提取风险基金占当年基金筹集总额的70%

第三条  原家庭账户结余基金可结转下年度使用,并逐步消化,不得用于冲抵个人参合缴费资金。家庭账户基金由家庭成员共同使用,用于家庭成员门诊医药费用支出、住院医药费用的自付部分和健康体检,不得提取现金。

第二章  补偿范围

第四条  参合农民发生的自然疾病、分娩、60周岁以上老年人及16周岁以下未成年人发生的无责任人的意外伤害,在定点医疗机构就医按规定的补偿范围和标准补偿。

第五条  不予补偿的范围

(一)本市行政区域内非定点医疗机构就医的;

(二)市外二级及以上医疗机构就医未经县农合办转诊审批的;

(三)市外二级以下医疗机构就医的;

(四)非治疗所需的所有费用;

(五)出院带药超过3天的药费,慢性病超过7天的药费。

第六条  不予补偿的费用及项目

(一)非疾病治疗项目

1各种美容、健美项目;非功能性整容、矫形手术检查治疗费用;使用矫形、健美器具的费用;治疗雀斑、色素沉着、口吃、白发的费用;隆鼻、隆胸的费用;割双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、按摩美容、洁牙、镶牙、牙列不整矫治、色斑牙治疗的费用;

2、各种减肥、增胖、增高等项目的费用;

3、各种预防、保健性诊疗项目的费用;

4、公共卫生、婚检的费用;计划免疫范围内的费用;母婴保健范围内的费用;计划生育各类手术及其并发症治疗的费用;计划外分娩、结扎、流引产、保胎及由此引发的并发症和后遗症的医疗费用;

5、各种医疗咨询(包括心理咨询、健康咨询等)、医疗鉴定费用;

6、性病、戒毒治疗、法定职业病、法定传染病、集体食物中毒、各类工伤、他人伤害、打架斗殴、酒后致伤、自杀、自残、吸毒、刑事案件、医疗事故等原因所致的医疗费及上述原因引起的并发症和后续治疗的费用;

7、因公致伤、帮工致伤、受雇佣致伤、交通事故、有责任人的意外伤害一年以内的治疗费用。

(二)诊疗设备及医用材料费

1、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械;

2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器;

3、物价部门规定的不可单独收费的一次性医用材料。

(三)治疗项目

1、各类器官或组织移植的器官源或组织源;

2、割狐臭、包皮环切、视力矫正等生理缺陷治疗项目;

3、气功疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目;

4、选择性手术,如近视眼矫治等所发生的医药费用;

5各种性功能障碍的诊疗项目。

(四)药品

1、主要起营养滋补作用的药品;

2、可以入药的动物及动物脏器、干(鲜)果类;

3、用中药材和中药饮片泡制的各种酒制剂;

4、各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂;

5、《山东省新型农村合作医疗基本药物目录(2009年版)》外的药品。

(五)其他费用

1、挂号费、住院伙食费、空调费、取暖费、出诊费、院外会诊费、救护车费、病历工本费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费、护工费、洗理费、煎药费、生活自用品费、包房费、婴儿保温箱费、损坏财物赔偿费和医疗费用结算单中的“其他”项目中的费用;

2、未经物价和卫生部门批准,定点医疗机构的自定项目、新开展的检查或诊疗项目,擅自提高收费标准所发生的费用;

3、其他不予补偿的范围参照金乡县城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

第三章  就诊转诊

第七条  参合农民持《合作医疗证》、户口本或身份证,在县内各级定点医疗机构自主门诊就医,在本市行政区域内自主选择乡级及以上定点医疗机构住院治疗,不需办理转诊手续。

第八条  参合农民到市外二级及以上医疗机构就医,需持本市二级及以上定点医疗机构转诊证明,经县新农合办公室审批,可以纳入新农合基金补偿。因急诊的可先就医,后补办有关手续,否则不予补偿。

第四章   门诊补偿

第九条  门诊补偿限在本县行政区域内定点乡级卫生院和村级卫生室(所)。定点村级卫生室门诊补偿限于新农合基本药物目录内的药品费用,定点乡级医疗机构门诊补偿限于在本院内的治疗费、检查费、材料费、药品费。不设起付线,门诊按20%的比例给予补偿,每人每年门诊报销补偿封顶线为50元,以年内实际获得补偿金额累计计算。

门诊补偿当场结算,即时报销,由门诊卫生室(所)先行垫付,下月初报县新农合办公室审核后拨付。

第十条  慢性病补偿。限于以下病种:高血压(Ⅱ期)、心脏病并发心功能不全、脑出血及脑梗塞恢复期、风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、癫痫、肝豆状核变性、失代偿期肝硬化、饮食控制无效糖尿病、慢性肾炎、帕金森氏病、系统性红斑狼疮、椎间盘突出、慢性盆腔炎及附件炎、结核病、非住院精神分裂症

第十一条  慢性病由县农合办组织专家鉴定或先期二级及以上定点医疗机构住院病历核查认定,经审查符合条件的发《金乡县新型农村合作医疗(慢性病)门诊病历》,患者限在本县内自主选择乡级或县级定点医疗机构治疗,只扣除一次起付线200元(可报费用),补偿比例为40%(名义补偿比),全年累计补偿封顶线(补偿所得)为1000元。

慢性病补偿在定点医疗机构当场即时报销。资金从门诊统筹基金中支出。

第十二条  特殊慢性病补偿。限于以下特殊慢性病:恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治疗。

第十三条  特殊慢性病由县农合办对二级及以上医疗机构住院病历核查认定,符合条件的发《金乡县新型农村合作医疗(特殊慢性病)门诊病历》。患者限在县级及以上医疗机构自主选择诊治,扣除400元起付线后(可报费用),补偿比例为40%,全年累计封顶线(补偿所得)为5000元。

特殊慢性病在县新农合经办机构补偿。资金从住院统筹基金中支出。

第五章  住院补偿

第十四条  住院时间2天(不含2天)以上、低于2天但转院且不间断连续住院治疗的,享受住院补偿(救治无效死亡者除外),否则不予补偿。

第十五条  住院起付线。一级定点医疗机构为200元(可报费用,下同),二级定点医疗机构为300元,三级定点医疗机构为400元,省级定点医疗机构为500元,市外非定点医疗机构为600元。起付线以下为个人自付部分。同一参合农民年内患同一种疾病多次住院只计算一次起付线。患同一种疾病连续转院治疗,只计算其中最高级别医院的一次起付线。

第十六条  住院补偿比例。乡级定点医疗机构报销补偿比例为65%,县级定点医疗机构报销补偿比例为55%,市级定点医疗机构报销补偿比例为45%,省级定点医疗机构报销补偿比例为35%,经县农合办批准转诊或就诊的市外非定点医疗机构报销补偿比例为25%。在计算参合农民的实际补偿金额时,用可报费用减去起付线金额后,再按规定的补偿比补偿。

第十七条  住院补偿封顶线为5万元,不分医疗机构级别全年累计计算。

第十八条  分娩补偿。符合计划生育政策生育的产妇在定点医疗机构正常分娩的,给予定额补助200元;剖宫产及并发临床病症的,给予定额补偿400元。

第十九条  在新农合筹资缴费期后至下一个筹资缴费期之间新生儿(出生28天以内的婴儿)发生的医疗费用,其母亲参合的可用其母亲的姓名享受新农合补偿政策。

新生儿必须符合计划生育政策生育并附出生证明,否则不予补偿。

第二十条  新生儿在批准具有资质的新农合定点医疗保健机构参加的四病筛查纳入新农合报销补偿范围,实行定额补偿。唐氏综合症产前筛查收费标准100//,新生儿四病筛查费用110//次,听力筛查费用50//次,视力筛查费用45/3次,补偿标准为收费补助的60%。资金从住院统筹基金中支出。

第二十一条  同时患有多种疾病住院,凡含有本《实施细则》规定的不可补偿的病种,剔除不可补偿项目费用后,其余部分按照25%的比例给予补偿。

第二十二条  保底补偿。在县级及以上医疗机构住院治疗且医药费用超过起付线的病例,实行保底补偿。补偿比例25%(实际补偿比)。即在按补偿方案测算后,如果实际补偿所得金额与医疗总费用之比低于保底补偿比例,则按照保底补偿比例给予补偿。

第二十三条  住院二次补偿。当年大病统筹基金结余超过

10%或历年大病统筹基金累计结余超过15%时,根据基金结余情况,对当年住院参合农民普遍进行二次补偿。

第二十四条  在乡级及以上定点医疗机构住院治疗使用中草药和针灸、推拿、拔罐等非药物疗法和中医适宜技术治疗疾病,补偿比例提高10%。

第二十五条  在本县乡级定点医疗机构中医门诊就诊,使用《山东省医疗机构收费项目及收费标准》规定范围内的中草药和针灸、推拿、拔罐等中医诊疗费用,执行住院补偿比例。资金从住院基金中列支。

第二十六条  住院产生的单价在200元以上的特殊检查费用,按80%的比例进入补偿程序。

特殊检查项目包括:螺旋CT、直线加速器、核磁共振(MRI)、彩色多普勒仪、多聚酶链反应检测、动态心电图仪、CT、电子计算机扫描装置(SPECT),其它单价在200元以上并符合《山东省医疗机构收费项目及收费标准》规定的材料。

第二十七条   住院所用的单价在200元以上的特殊材料费用,按80%的比例进入补偿程序。

特殊材料包括:支架、心脏瓣膜、心脏起搏器、导管、球囊、肺膜、人工晶体、钢板、钢钉、钛钉、猪尾巴管,其它单价在200元以上并符合《山东省医疗机构收费项目及收费标准》规定的材料。

第二十八条   非住院治疗期间,患者所做的螺旋CT、直线加速器、核磁共振(MRI)、彩色多普勒仪、多聚酶链反应检测、动态心电图仪、CT、电子计算机扫描装置(SPECT)特殊检查项目费用不予补偿。

第二十九条   在本县内定点一、二级医疗机构住院期间,因治疗需要去上级定点医疗机构所做的螺旋CT、直线加速器、核磁共振(MRI)、彩色多普勒仪、多聚酶链反应检测、动态心电图仪、CT、电子计算机扫描装置(SPECT)特殊检查费用,可纳入住院补偿。

第三十条  县外二级及以上定点医疗机构非本院所做的螺旋CT、直线加速器、核磁共振(MRI)、彩色多普勒仪、多聚酶链反应检测、动态心电图仪、CT、电子计算机扫描装置(SPECT)特殊检查费用,不予补偿。

第六章   意外伤害

第三十一条  对参合的60周岁以上老年人和16周岁以下的未成年人,因无责任人造成的意外伤害住院治疗,执行同级定点医疗机构住院报销补偿标准。

第三十二条  16周岁至60周岁参合人员因意外伤害住院,经新农合管理机构调查核实确属无责任人致伤,剔除不可报项目费用后,按照25%的比例给予补偿。

第三十三条   意外伤害实行首诊医生负责制。首诊医生在患者住院病历上必须详细记录意外伤害及外伤发生的时间、地点、原因、经过、有无责任人致伤,记录内容真实、可靠、完整。未注明的、记录不全的、不真实的不予补偿,由此造成的责任及后果由医疗机构负责。

第三十四条  各级定点医疗机构不得在本院自行报销补偿意外伤害、外伤及含有意外伤害病种、不可补偿病种的多病种患者的所有医疗费用。经审查符合报销补偿规定的,由县新农合办按照规定的补偿比例予以报销。住院限于本市内的定点医疗机构,在市外住院的不予补偿。

第三十五条   定点医疗机构擅自报销的意外伤害、外伤及含有意外伤害病种、不可补偿病种的多病种患者的医疗费用由报销单位承担。使用合作医疗基金报销的,由县新农合管理机构予以收回,同时视情节给予医疗机构、负责人、经办人经济和行政处罚。

第七章    限价病种

第三十六条  实行25个限价病种及定额补助病种(见附表一)。根据限价及定额补助标准,参合农民因患25个限价和定额补助的病种到定点医疗机构住院,定点医疗机构收费不允许超过限价标准和擅自改变病种类型管理标准;否则,超出部分由医疗机构承担,并追究定点医疗机构及其相关责任人的行政责任及给予经济处罚。对参合农民不再按照住院报销补偿标准进行补偿,而是实行定额补助。参合农民实际住院费用低于限价标准90%时,按实际住院费用按比例补偿。

第三十七条  参合农民因患含有限价病种的多个病种,不再实行定额补偿,按照住院补偿比例进行补偿。

第八章                药品管理

第三十八条  严格执行《山东省新型农村合作医疗基本药物目录(2009版)》,任何医疗机构不得随意增减品种,不得以目录外药品顶替目录内药品。

第三十九条  定点医疗机构使用目录外药品费用占总药品费用的比例在村及一、二、三级定点医疗机构不高于5%10%15%、和20%

第四十条  对新农合基本药物目录内的药物实行统一招标采购、统一配送、统一最高限价,定点医疗机构自行采购的药品不予报销。

第九章   健康体检

第四十一条   根据上年基金结余情况,对参合农民免费健康体检。体检项目按照山东省卫生厅《关于转发<卫生部关于规范新型农村合作医疗健康体检工作的意见>的通知》(鲁卫农卫发[2008]7号)执行。(参合人员体检情况汇总表样表见附件二)

第十章  补偿程序

第四十二条  卫生室门诊补偿。参合农民持合作医疗证在村级定点卫生室就诊,由就诊医生先查看合作医疗证、身份证或户口本,患者身份核实无误后,开具处方。参合患者持处方先划价,后进行补偿核实与登记。根据处方将药品费用输入微机核算报销金额,打印费用补偿结算单(一式三联,一联给患者、一联留存、一联报账),患者签字后由卫生室当场垫付补偿费用,并在报销登记表中登记费用及补偿情况,患者必须在报销登记表中签字,如别人代领补偿款,代领人必须提供身份证或户口本并如实登记。门诊报销登记表一式三份(可以复印),原始件报县农合办,一份报乡镇卫生院报帐,一份留存,同时还要留存处方备查。

门诊报销补偿登记表无患者或代领人签字、项目填写不齐全的不予拨付补偿金。(参合人员门诊补偿登记表样表见附件三)

第四十三条  乡级定点医院门诊补偿。参合农民持合作医疗证就诊,由首诊医生先查看合作医疗证、身份证或户口本,核实无误后,开具处方。参合患者持划价处方、门诊交款收据到报销窗口进行补偿与登记。微机操作人员根据处方将费用输入微机核算报销金额,打印费用结算单(一式三联,一联给患者、一联记帐、一联留存),患者签字后当场结算补偿费用,并在报销登记表中登记患者费用及补偿情况,同时让患者在报销登记表中签字。如别人代领补偿款,代领人必须提供身份证或户口本并如实登记。门诊报销登记表一式二份(可以复印),原始件报县农合办,一份留存。

门诊报销补偿登记表无患者或代领人签字、项目填写不齐全的不予拨付补偿金。(乡级定点医疗机构参合人员门诊补偿登记表样表同表三)

第四十四条  住院补偿。在全市范围内定点医疗机构实行出院即报。参合农民出院时持合作医疗证、身份证或户口簿、住院收据发票、费用汇总清单、出院记录,由定点医疗机构按规定审核报销。同时在住院补偿登记表中登记费用及补偿情况,患者必须在报销登记表签字,如别人代领补偿款,代领人必须提供身份证或户口本并如实登记。住院补偿登记表一式二份(可以复印),原始件报县农合办,一份留存。 

住院报销补偿登记表无患者或代领人签字、项目填写不齐全的不予拨付补偿金。(参合人员疾病住院登记表样表见表四)

第四十五条  住院正常分娩。参合农民出院时持合作医疗证、身份证或户口簿、住院收据发票、费用汇总清单、出院记录、准生证复印件,由定点医疗机构按规定审核报销。同时在住院正常分娩补偿登记表中登记费用及补偿情况,患者必须在报销登记表签字,如别人代领补偿款,代领人必须提供身份证或户口本并如实登记。住院正常分娩登记表一式二份(可以复印),原始件报县农合办,一份留存。(住院正常分娩补偿登记表样表见表五) 

第四十六条  唐氏综合症产前筛查、新生儿四病筛查、听力筛查、视力筛查费用报销补偿后,填写筛查补偿登记表,如别人代领补偿款,代领人必须提供身份证或户口本并如实登记。筛查补偿登记表一式二份(可以复印),原始件报县农合办,一份留存。(筛查补偿登记表样表见表六)

第四十七条  常规慢性病补偿。常规慢性病补偿后,填写常规慢性病门诊补偿登记表,由患者本人签字,如别人代领补偿款,代领人必须提供身份证或户口本并如实登记。常规慢性病门诊补偿登记表一式二份(可以复印),原始件报县农合办,一份留存。(常规慢性病门诊补偿登记表样表见表七)

第四十八条  特殊慢性病补偿。特殊慢性病补偿后,填写特殊慢性病补偿登记表,由患者本人签字,如别人代领补偿款,代领人必须提供身份证或户口本并如实登记。特殊慢性病补偿登记表一式二份(可以复印),原始件报县农合办,一份留存。(特殊慢性病补偿登记表样表见表八)

第四十九条  健康体检补偿。健康体检补偿后,填写参合人员体检登记表,由体检人签字。参合人员体检登记表一式二份(可以复印),原始件报县农合办,一份留存。(参合人员体检登记表样表见表九)

第五十条  二次补偿。二次补偿后,由患者在参合人员二次补偿登记表上签字,如别人代领补偿款,代领人必须提供身份证或户口本并如实登记。参合人员二次补偿登记表一式二份(可以复印),原始件报县农合办,一份留存。(参合人员二次登记表样表见表十)

第五十一条  中医门诊补偿。中医门诊补偿后,由患者在中医门诊补偿登记表上签字,如别人代领补偿款,代领人必须提供身份证或户口本并如实登记。中医门诊补偿登记表一式二份(可以复印),原始件报县农合办,一份留存。(中医门诊补偿登记表样表见表十一)

第五十二条  住院报销补偿登记表无患者或代领人签字、项目填写不齐全的不予拨付补偿金。(参合人员疾病住院登记表样表见表四)

在市外定点医疗机构住院的,参合农民出院时持转诊证明、合作医疗证、身份证或户口簿、住院收据发票、费用结算汇总清单、出院记录或出院小结回县新农合办公室办理报销补偿。

第五十三条  市外二级及以上非定点医疗机构住院(经批准办理转诊手续),出院后携带转诊证明、合作医疗证、身份证或户口簿、住院发票、费用结算汇总清单、出院记录、住院病历复印件到县新农合办公室办理报销补偿。未经批准就诊的,不予补偿。

第五十四条  因外出务工、在外探亲居住、上学、急诊等确需在市外二级及以上医疗机构住院就医的,出院后凭合作医疗证、身份证或户口簿、县农合办批准转诊或就诊证明、出院记录、住院病历复印件、费用结算汇总清单、住院发票到县新农合办公室办理报销补偿。报销时还必须提供务工单位证明、居住地单位或街道办证明、学校证明等有效材料,否则不予补偿。

第五十五条  因公致伤、帮工致伤、受雇佣致伤、交通事故、有责任人的意外伤害一年以上的治疗费用,报销时除携带规定的资料外,还需携带此前住院发票、病历复印件。否则不予补偿。

第五十六条  所有住院报销补偿必须提供住院原始发票(参加商业保险的可持住院发票复印件并加盖保险公司印章),代领补偿金的还必须提供患者本人身份证或户口本及代领人的身份证或户口本,否则不予补偿。

第十一章   审核检查

    第五十七条  定点医疗机构必须对所有住院患者进行身份核定,如实填写《住院患者身份核定表》,不填写或填写不真实的不予补偿。已使用合作医疗基金补偿的,予以收回,并追究有关责任人的经济、行政责任。(新农合患者身份核定表样表见表十二)

    第五十八条  定点医疗机构要加强出院报销审核检查,凡含有意外伤害、外伤及含有意外伤害病种、不可补偿病种的多病种患者的报销补偿,无论何种患者或情况,一律不得在本院补偿。已使用合作医疗基金补偿的,予以收回,并追究有关责任人的经济、行政责任。

第五十九条  实行患者住院信息核查。凡在县外医疗机构住院治疗的参合患者,费用在5000元以上的,首先向参合患者就诊医院电话核实,有明显疑议的,定点医疗机构要予以协查,经医院核实后再予以报销。

第六十条  对未办理逐级转诊手续,直接入住省、市级或省外医疗机构住院的,不论费用多少,都必须经医疗机构或新农合管理机构核查后方可报销。否则不予补偿。

第十二章  财务管理

第六十一条  门诊财务管理

(一) 定点医疗机构门诊补偿必须建立单独的新农合会计账簿:现金日记账、门诊补偿支出明细账。

(二) 门诊补偿必须保存以下资料:

1、村级定点医疗机构:保存门诊处方、补偿结算单、领款人签字的门诊补偿登记表。

2、乡级定点医疗机构:保存门诊发票、医疗费用清单或门诊处方、门诊补偿支出登记表、补偿结算单。

3、中药及中医适宜技术补偿:保存门诊发票、费用清单或处方、补偿结算单 、门诊补偿登记表。

4、特殊病种补偿:保存门诊发票、费用清单、补偿结算单、补偿登记表。

第六十二条  定点医疗机构按月把门诊报销资料装订成册,并于下月三号前上报县农合办一份原始门诊补偿登记表(有负责人、审核人、经办人签字、单位盖章);每季的下月三号前上报一份山东省新型农村合作医疗信息表。

第六十三条  住院财务管理

(一)  定点医疗机构住院补偿必须单独设置新农合账簿:现金日记账或银行日记帐,暂收款或暂付款、住院补偿支出明细账。

(二)需要保存的资料:住院补偿审核表、住院发票、住院小结、医疗费用汇总清单、住院补偿登记表。

乡、县、市级定点医疗机构需保存患者身份核定表,省级定点医疗机构患者还需保存转诊证明。

(三)非定点医疗机构就医除提供以上资料外,还需保存转诊证明及住院病历复印件。

(四)分娩:除保存以上资料外,还需保存计划生育准生证复印件。

第六十四条  定点医疗机构每月把报销资料装订成册,并于下月三号前上报县农合办一份原始住院补偿登记表(负责人、审核人、经办人签字,单位盖章);每季的下月三号前上报一份山东省新型农村合作医疗信息

第十三章   档案管理

第六十五条 文书档案。新农合文书档案管理要做到资料完整和管理规范,专柜储存,分类摆放整齐,有编码,做到井井有条,便于查询及核对。

第六十六条 会计档案

(一)会计档案归档的范围

1、会计凭证:包括外来的和自制的各种原始凭证、记帐凭证、银行存款(借款)对帐单及余额调节表等。年度终了都必须按照规定归档。

2、会计帐簿:包括明细帐、日记帐、各种辅助登记簿等。

3、财务报告:包括《会计制度》规定和主管部门临时通知编报的主要财务指标快报,月、季、年度会计报表,报表附注及财务情况说明书。

4、其它会计核算资料:凡与会计核算紧密相关的,由会计部门负责办理的有参考价值的数据资料。

(二)会计档案的整理

会计年度终了后,应将装订成册的会计档案进行整理立卷。各种会计档案应按会计档案材料的关联性,分门别类地组成几个类型的案卷,将各卷按顺序编号。

1、会计凭证

(1)按月立卷:每月末将装订成册的凭证,统一登记案卷目录,每月立卷一份。

(2)分散装订:根据凭证的多少,分散装订,做到整齐、牢固、美观。

(3)装订封面的所有内容要填写齐全,包括:单位名称、年度、月份、起止日期、号码、装订人签章等。

2、会计账簿:各种会计账簿办理完年度结账后,除跨年使用的账簿外,其它均需整理妥善保管。

3、会计报表:会计报表编制完成并按时报送后,留存报表均应按月装订成册,年度终了统一归档保管。

第十四章  规章制度

第六十七条  定点医疗机构规章制度

(一)村级定点医疗机构应制定并悬挂:

1、从业人员岗位职责;

2、非报销范围药品告知制度;

3、补偿公示制度;

4、新农合政策公示栏;

5、违反新农合政策举报投诉处罚制度;

6、定点医疗机构管理和监督制度。

(二)乡级定点医疗机构应制定并悬挂:

1、新农合办公室工作制度;

2、人员岗位职责;

3、乡、村定点医疗机构管理和监督制度;

4、补偿公示制度;

5、药品代购分发制度;

6非报销范围药品、诊疗告知制度;

7、新农合政策公示栏;

8、违反新农合政策举报投诉处罚制度。

(三)县级定点医疗机构应制定并悬挂:

1、新农合办公室工作制度;

2、人员岗位职责;

3、就诊转诊制度;

4、费用控制制度;

5、参合农民优惠制度;

6、检查和抽查制度;

7、非报销范围药品、诊疗告知制度;

8、奖惩制度;

9、公示制度;

10、新农合政策公示栏;

11、违反新农合政策举报投诉处罚制度。

第六十八条  新农合管理机构制度

(一)县新农合管理机构应制定并悬挂:

1、新农合管理委员会、监督委员会组成部门和单位的职责分工、督查制度;

2、新农合实施方案;

3、新农合基金运行定期分析制度;

4、新农合定期督导、考核制度;

5、新农合奖惩制度;

6、新农合定点医疗机构管理制度;

7、办公室工作制度;

8、人员岗位工作职责。

(二)乡镇新农合管理机构应制定并悬挂:

1、办公室工作制度;

2、人员岗位职责;

3、乡、村定点医疗机构管理和监督制度;

4、公示制度。

第十五章  医疗机构管理

第六十九条 县农合办对申请新农合定点的医疗机构进行审核认定,对具备定点资格的,与其签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、收费标准、支付方式、费用结算、费用审核与控制措施等内容的医疗服务协议书,明确双方责任、权利和义务。对确定的定点医疗机构由卫生行政部门向社会公布,加挂新农合定点医疗机构牌匾,实行挂牌服务。

第七十条  定点医疗机构要严格执行新农合“四统、四定”管理模式和“四个一”管理办法。严格执行《新型农村合作医疗基本药物目录(2009年版)》范围内的药品,使用非《目录》内药品时,要征求患者或其家属的意见并签字同意。

第七十一条  定点医疗机构要建立与县新农合信息管理系统相适应的微机和报销补偿程序,建立健全规范的财务管理制度,接受新农合管理机构监督管理,否则不予定点。

第七十二条 定点医疗机构要做到新农合管理制度上墙,在醒目位置明确就诊流程,在诊室桌面、报销窗口放置“请出示合作医疗证”牌等,营造良好的新农合宣传氛围。

第七十三条 定点医疗机构要指定一名领导分管新农合工作,成立新农合管理科室,做好定点医疗服务管理工作。

第七十四条 定点医疗机构要加强医务人员医德医风建设,提高医疗技术水平和服务质量。严格执行新农合有关规定,在诊疗过程中因病施治、合理用药、合理检查、合理收费,为参合农民提供价格合理、便捷的医疗卫生服务。

第七十五条 定点医疗机构要严格遵守新农合制度,按规定时间、补偿比例及时付给参合患者补偿资金,不得拖欠。

对于定点医疗机构支付给患者的不合理补偿资金,由定点医疗机构自行负责。

第七十六条 定点医疗机构要对诊疗收费项目及价格、报销范围及补偿比例等进行公示,对就诊参合群众的医疗费用和补偿费用每月进行一次公示。

第七十七条  定点医疗机构不得私自更改参合患者的姓名、性别、年龄、身份证号等信息。确属错误的,由县、乡新农合管理机构调查核实后,按规定程序予以更正。因定点医疗机构擅自更改信息报销的医疗费用,管理机构一律不予给付。

第七十八条   定点医疗机构实行年检制度,由新农合管理机构组织对定点医疗机构进行综合考评(具体考评办法另行制定)。对定点医疗机构的综合考评采取半年、年终定期检查与不定期抽查相结合的办法。不定期抽查根据参合农民投诉和工作中发现的问题随时进行。

第七十九条  对考核不合格或不按时接受考核的定点医疗机构,取消定点医疗机构资格,并对社会公布。

第十六章  绩效考核

第八十条  依照《山东省新型农村合作医疗基金绩效考评暂行办法》的有关规定,对乡镇合管办、定点医院、定点村卫生室采取日常督查、半年考核、年终总评的方式进行绩效考核。

第八十一条  绩效考核采用百分制,满分100分,按得分多少分为优秀、良好、合格、不合格四个等次。综合得分90分以上(含90分,下同)为优秀,80-90分为良好,70-80分为合格,70分以下为不合格。具体绩效考核细则另行制定。

第十七章     

第八十二条  依照山东省监察厅、人事厅、卫生厅、财政厅《关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定(试行)》,定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,对直接责任人员视情节轻重分别给予警告、记过、记大过处分,违反《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等法律法规的,依法予以处罚:

(一)不按规定核实参加新农合人员身份,造成冒名顶替的;

(二)不严格执行新农合诊疗目录或药品目录的;

(三)未征得患者或其家属签字同意,擅自使用自费药品、进行特殊检查和特殊治疗不告知的;

(四)不按病情需要收入住院病人,不执行诊疗常规,不坚持出入院标准,故意延长住院时间,出现病人挂床住院,

有意过度使用新农合基金的;

(五)截留病人、不及时转诊延误治疗的;

(六)非病情诊疗需要开大处方、滥检查、滥用药、“搭车”开药或更换诊疗项目和药品的;

(七)将新型农村合作医疗规定不予支付的费用纳入合作医疗统筹基金补偿的;

(八)违反价格规定,擅自提高收费标准,增加收费项目的;

(九)不严格执行限价及定额补助标准,超限价收费和擅自改变病种类型管理标准的;

(十)将门诊费用纳入住院报销的;

(十一)补偿报销资料不真实、齐全完备报销的;

(十二)无正当理由拖延给付、截留、贪占参合农民医药费用补偿金的。

第八十三条  定点医疗机构编造、虚报、瞒报新农合统计数据及相关信息,出具假证明、假处方、假单据的,对直接负责的主管人员和其他直接责任人员,视情节轻重分别给予记大过以上处分。属于个人行为的,给予直接责任人记大过以上处分。

第八十四条  定点村级卫生室(所)一年内出现一次利用假证明、假处方、假单据、虚报冒领等手段骗取新农合基金的,经调查核实,除按照有关规定给予行政、经济处罚外,自处罚之日起,取销两年定点新农合医疗机构资格。

第八十五条  定点医疗机构违规报销及套取、骗取新农合基金,根据国务院《财政违法行为处罚处分条例》给予处罚、处分,追回没收有关资金,并处有关资金10%以上50%以下的罚款;对直接责任人员处3000元以上5万元以下的罚款。

第八十六条  参合农民有下列行为之一的,除向其追回已补偿的费用外,视其情节轻重,给予批评,取消其当年全家参合人员报销补偿资格,构成犯罪的,移交司法机关处理。

()将, 本人新型农村合作医疗证转借给他人就诊的;

()伪造医药费收据、病历、处方,冒领新农合补偿资金的;

()私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员弄虚作假的。

 

    

本实施细则解释权属县新型农村合作医疗管委会办公室。以前相关规定与本细则不一致的,以本细则为准。具体执行中如有问题,请及时与县新型农村合作医疗办公室联系。

新农合办公室联系电话:0537-8701096

电子邮箱:sdjxxnh@163.com

举报投诉电话:0537-8701096   8710516

 

 

附件一:济宁市常见住院病种费用限价及定额补助表

附件二:新型农村合作医疗参合人员体检情况汇总表

附件三:新型农村合作医疗参合人员门诊补偿登记表

附件四:新型农村合作医疗参合人员疾病住院登记表

附件五:新型农村合作医疗参合人员住院正常分娩补偿登记表

附件六:新生儿四病筛查登记表

附件七:新型农村合作医疗参合人员常规慢性病门诊补偿登记表

附件八:新型农村合作医疗参合人员特殊病种大额门诊补偿登记表

附件九: 新型农村合作医疗参合人员体检登记表

附件十:新型农村合作医疗参合人员二次补偿登记表

附件十一:新型农村合作医疗参合人员中医门诊补偿登记表

附件十二:新型农村合作医疗参合人员新农合患者身份核定表

 

 

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